Napisao: Dr Zoran Ražnatović, I odeljenje I hirurške klinike KCS

Akutni holecistitis je naglo nastala zapaljenska bolest žučne kese.Najčešće je povezan sa kamenjem u žučnoj kesi,ali i mnogi drugi faktori,kao što su:ishemija,poremećen motilitet,direktna hemijska oštećenja,infekcija sa mikroorganizmima,protozoama i parazitima,kolagena oboljenja,kao i alergijske reakcije mogu biti uključeni.

Pretpostavlja se da 3%-10% od svih bolesnika sa akutnim bolom u trbuhu potiče od upale ž.kese.Procenat bolesnika, mlađih od 50 godina, sa bolom u trbuhu prouzrokovanim akutnim holecistitisom je relativno nizak ( 6,3%, n=6317),ali kod osoba starijih od 50 godina taj procenat je značajan ( 20,9%,n=2406).Ovo je logično ako se uzme u obzir da prisustvo kalkulusa raste sa godinama.Približno 20% odraslih preko 40godina i 30%osoba starijih od 70godina ima kamenje u žučnoj kesi.U ukupnoj masi operisanih kalkuloznih žučnih kesa,60% čine hronične upale,30% pripada akutnim upalama,a oko 10% otpada na komplikacije (holedoholitijaze,pankreatitise i holangitise)

Uzročnici zapaljenja

Kamenje u žučnoj kesi se smatra uzrokom akutnog holecistitisa u 90%-95% slučajeva,dok na akalkulozni holecistitis (upala bez kamenja) otpada preostalih 5%-10%.

Faktori rizika:Može se slobodno reći da je akutna upala žučne kese najčešća komplikacija kod osoba sa kalkulozom ž.kese. Prateći prirodni tok bolesti ,ozbiljni simtomi i komplikacije ( akutni holecistitis,akutni holangitis,opstruktivna žutica i pankreatitis)su se javili kod 1-2% asimptomatskih i kod 1-3% bolesnika sa blagim tegobama na godišnjem nivou.Rizik od komplikacija raste u prvih nekoliko godina nakon otkrivanja kamenja,da bi nakon toga počeo da pada.Smatra se da je stopa prelaska asimptomatske u simptomatsku kalkulozu najveća u prve tri godine nakon postavljanja dijagnoze da bi potom počela da opada.Desetogodišnjim praćenjem asimptomatskih bolesnika,sa kalkulozom,20% je prešlo u simptomatsku bolest i bilo operisano,a samo 30%-35%bolesnika sa asimptomatskom bolesti će biti operisano tokom svog života,što ukazuje da kalkuloza žučne kese može biti relativno dobro tolerisana od značajnog procenta obolelih.

Lekovi kao uzročnici:Pošto je 90%-95% akutnih holecistitisa prouzrokovano kalkulozom,smatra se da lekovi koji pospešuju stvaranje kalkulusa indirektno imaju uticaj na rizik obolevanja.Više studija su iznele da žene koje koriste kontraceptive češće obolevaju od kalkuloze žučne kese,ali postoje i radovi koji negiraju ovu povezanost.Među različitim lekovima koji se koriste za lečenje hiperlipidemije,utvrđeno je da je samo fibrat povezan sa kalkulozom.Upotreba većih doza ceftriaxona(cefalosporinski antibiotik treće generacije),kod dece,dovodi do reverzibilnog formiranja taloga u žučnoj kesi.Dugotrajna upotreba octreotida dovodi do holestaze i nakon više godina kod 50%bolesnika stvara se kalkuloza.Erythromycin i ampicillin su povezani sa prouzrokovanjem hipersenzitivnog holecistitisa.

Povezanost sa trudnoćom: Rizik od stvaranja kalkulusa u žučnoj kesi raste kod žena kad uđu u reproduktivno doba,da bi sa menopauzom počeo da opada.Takođe se smatra da je upotreba oralnih kontraceptiva povezana sa kalkuozom,najverovatnije je tu značajan činilac odnos estrogena i progesterona.Holecistitis je drugi najčešći uzrok akutnog abdomena kod trudnica,odmah iza appendicitisa.Simptomi su najizraženiji u drugom i trećem trimestru ,ali se operacija za vreme trudnoće izvodi veoma retko .Visok nivo estrogena i progesterona se smatra kao glavni činilac za učestalost kalkuloze kod gojaznih žena u četrdesetim godinama.Odnos između polova je u vreme reproduktivnih godina 4:1 ,da bi kod starije populacije taj odnos postao gotovo jednak.

U jednoj desetogodišnjoj studiji,praćeni su faktori rizika kod ljudi starosti od 30do 59 godina od obolevanja od kalkuloze,najveći rizik je bio kod osoba između 55 i 62godine starosti.

Povezanost sa gojaznošću:Bolesnici sa kalkulozom žučne kese su u proseku deblji od zdravih osoba,što je izraženije kod ženske populacije.Međutim i drastično mršavljenje i dijete kod gojaznih bolesnika mogu prouzrokovati stvaranje kalkulusa

Kao faktori rizika još se spominju diabetes,hemolitička obolenja,ciroza,AIDS,ascaris i dr.

Šta se dešava kada dođe do zapaljenja žučne kese:

U najvećem broju slučajeva,kalkuloza je uzrok akutne upale žučne kese.Smatra se da dolazi do fizičke opstrukcije žučne kese sa kalkulusom,koji se zaglavi ili u vratu ili u samom cističnom kanalu,koji spaja žučnu kesu sa glavnim žučnim putem.Ova obstrukcija dovodi do porasta pritiska u samoj žučnoj kesi.Dva su činioca presudna u daljem toku događaja,a to su stepen opstrukcije i vreme njenog trajanja.Ako je opstrukcija nepotpuna i kraćeg trajanja,onda bolesnik doživi tipičan napad bolova koji se naziva bilijarna kolika(Bol ispod grudne kosti ili desnog rebarnog luka,koji se javlja 30minuta do sat vremna nakon obroka,može biti praćen mukom i povraćanjem).U slučaju kompletne opstrukcije koja traje duže vremena razvija se akutni holecistitis. Porast intraluminalnog pritiska i distenzija zida žučne kese stimuliše sintezu prostaglandina,mediatora inflamatornog odgovora.Intraluminalni pritisak može rasti iznad arterijskog perfuzionog pritiska,što može dovesti do ishemije,nekroze i moguće perforacije .Oko 20% bolesnika mogu imati ovakve komplikacije i zahtevaju hitno hirurško lečenje.

Komplikacije akutnog holecistitisa: Perforacija žučne kese,,bilijarni peritonitis,periholecistični abscess i bilijarna fistula.

Dijagnostičke procedure:

Kliničku sliku prezentacija akutne upale holeciste je okarekterisana sa triadom

1-konstantan bol pod desnim rebarnim lukom

2-povišeni parametri inflamacije ( leukociti i C-reaktivni protein)

3-osetljivost na palpaciju pod desnim rebarnim lukom( Murphyev znak)

Muka i povraćanje se često opisuju kao prateći simptomi,ali nisu relevantni,dok skok temperature može ukazivati stepen upale.

U slučaju pojave žutila,tamnije mokraće,svetle stolice,jeze,drhtavice,te skoka laboratorijskih vrednosti jetrinih parametara,kao i skoka amilaza,postoji sumnja da se javila neka od komplikacija kalkulozne bolesti,a to su najčešće holangitis(upala žučnih vodova),holedoholitijaza(kamen u glavnom vodu),te posledična opstrukcija protoka žuči i razvoj hirurškog žutila,kao i upala gušterače.

Ultrazvuk je dijagnostički test izbora,koji je senzitivan 90-95%.Dobar eho sonografista daje nam podatak o veličini žučne kese,veličini i broju kalkulusa,debljini zida i prisutnosti periholecističnog izliva, kao pokazateljima stepena inflamacije. Takodje i dimenzija glavnog žučnog kanala je značajan podatak u daljem planiranju lečenja.

U slučaju da postoji sumnja na postojanje kamenja u glavnom žučnom vodu(smatra se da 3-10%bolesnika sa kalkulozom žučne kese ima kalkuluse i u glavnom vodu),savetuje se dopuna dijagnostike endoskopskim Eho pregledom ili MRCP-spiralnim trodimenzionalnim pregledom žučnih puteva na magnetnoj rezonanci.

Terapija:

Nehirurški tretman:

Sastoji se od gladovanja,intravenske nadoknade tečnosti ,analgetika i antibiotika.Pretpostavlja se da će tokom ove terapije doći do odglavljivanja kalkulusa ,uspostavljanja normlanog toka žuči i smanjivanja upale.Gladovanje bi teoretski trebalo da smanji sekreciju žuči i pritisak u samoj žučnoj kesi.Indometacin supozitorije 75mg.na dan u toku tri dana,značajno smanjuje bol,temperaturu,leukocite ,bilirubin,kao i dužinu hospitalizacije.Pošto je u 40-60%bolesnika kultura žuči pozitivna na uobičajene crevne bakterije (E.Coli,Enterococci,Klebsiella (30%-80%)ili anaerobe Bacteroides i Clostridium ( 15%-30%)),primena antibiotika je esencijalna u medicinskoj terapiji.Preporučuju se lekovi koji se izlučuju putem žuči,a efikasni su protiv Gram-pozitivnih i Gram negativnih bakterija ( amoxicillin sa klavulonskom kiselinom,druga generacija cefalosporina sa metronidazolom,piperacilin sa tazobactamom ili ciprofloxacin)

Terapija bi trebalo da ide kontinuirano 7-10 dana,zavisno od kliničkih nalaza.Ipak je za očekivati u 15%-35%slučajeva neuspeh konzervativne terapije i potrebu za hitnim hirurškim lečenjem Hirurgija je indikovana u slučaju peritonitisa i pogoršanja kliničkog stanja.

Hirurški tretman

Holecistektomija je definitivni tretman bolesnika sa akutnom upalom žučne kese.Sedamdesetih godina prošlog veka bila je uobičajena klinička praksa da se ovakvi bolesnici prvo hospitalizuju radi medikamentnog trtmana, sa namerom „hlađenja“ upale ,da bi se elektivna operacija uradila nekoliko nedelja kasnije.Krajem sedamdesetih ovaj koncept je promenjen u ranu otvorenu holecistektomiju,što znači operaciju u toku prvih 36-72 sata od početka simptoma.Sa uvođenjem laparoskopske holecistektomije(LC),početkom devedesetih godina pitanje tajminga ponovo postaje aktuelno.U početku je akutni holecistitis smatran kao kontraindikacija za izvođenje LC,jer je bio praćen velikim procentom konverzije uz duže trajanje operacije u odnosu na klasičnu otvorenu operaciju.Međutim sa porastom iskustva kod LC ovi problemi su prevaziđeni,tako da danas sve više prospektivnih studija ukazuju na prednosti LC u odnosu na otvorenu operaciju,kao i„rane“LC,u odnosu na „odloženu“ operaciju akutne upaljene žučne kese.Terapijski tretman je takođe zavisan i od toga kome se prvo bolesnik javi,internisti će uvek predložiti konzervativnu terapiju,dok će hirurzi najčešće predložiti rano operativno lečenje,što opet zavisi od stepena upale, listi čekanja i iskustva hirurga.