GERB gastroezofagealna refluksna bolest

Napisao Doc. Dr Aleksandar Simić, Centar za hirurgiju jednjaka, I hirurška klinika KCS

Osećaj gorušice, gorak ukus u ustima kao i spontano vraćanje hrane predstavljaju tipične simptome veoma čestog oboljenja koji se naziva gastroezofagealna refluksna bolest - GERB. GERB predstavlja jedan od najznačajnijih zdravstvenih problema današnjice. Gorušicu kao najčešći simptom GERB-a svakodnevno oseća 7% svetske populacije, 14% jednom nedeljno a čak 36% jednom mesečno.

Gorušica se najčešće javlja nakon jela, savijanja ili napinjanja trbušnih mišića. U slučaju da se ovaj problem ne leči i da postoji dugo vremena, GERB može dovesti do značajnih zdravstvenih problema.

gerb-anatomija

U početku se javlja oštećenje i zapaljenje sluzokože jednjaka (ezofagitis), koje vremenom može dovesti do nastanka čira ili suženja jednjaka kao i problema sa disanjem. U retkim slučajevima kod ovih bolesnika mogu nastati i teške komplikacije.

 

UZROCI NASTANKA

Hrana iz usta preko jednjaka ulazi uželudac. Tokom ovog puta ona prolazi kroz jednosmernu valvulu koja se naziva donji stezač .(sfinkter) jednjaka (DES) i nalazi se na samom spoju jednjakai želuca. Kod bolesnika sa GERB-om, DES je oslabljen idozvoljava želudačnom i duodenainom sadržaju da se vraćaju (refluks) u jednjak. Najčešći razlog za oslabljenost DES-a je postojanje želudačne kile. Više od 85% bolesnika sa GERB-om imaju herniju hijatusajednjaka (želudačnu kilu).

Kod bolesnika sa hernijom hijatusa otvor na dijafragmi gde se spajaju jednjak i želudac, značajno je proširen. Gornji deo želuca klizi ugrudni koš, olakašavajući vraćanje svog sadržaja u jednjak, izazivajući na taj način njegovo oštećenje.

des

SIMPTOMI

Najtipičniji simptomi GERB-a su gorušica (osećaj pečenja iza grudne kosti) i spontano vraćanje hrane iz želuca. Ostali simptomi GERB-a su: gorak ukus uustima, podrigivanje, bolno i otežano gutanje hrane, bol u gornjem delu trbuha, mučnina, pojačano lučenje pljuvačke i trnjenje zuba. Gore navedene tegobe se pojačavaju tokom napinjanja, savijanja ili ležanja, a javljaju se i hronični kašalj ipromuklost.

DIJAGNOSTIKA

Da bi se postavila tačna dijagnoza GERB-a neophodno je sprovesti detaljno kliničko ispitivanje uvisoko specijalizovanim ustanovama. Kod svih bolesnika sa simptomima GERB-a potrebno je uzeti detaljnu anamnezu i načiniti sledeće dijagnostičke procedure: barijumsku radiografiju, gornju fleksibilnu endoskopiju i biopsiju. Takođe je neophodno načiniti funkcionalnu dijagnostiku jednjaka u vidu manometrije i 24h pH-metrije, kako bi se odredio precizan i adekvatan dalji tok lečenja.

manometrija

PROMENE ŽIVOTNIH NAVIKA

Jednostavne promene životnih navika ponekad mogu značajno pomoći u smanjenju simptoma GERB-a i ubrzati izlečenje i oporavak.

ISHRANA

Ishranu je potrebno organizovati tako da u toku dana postoji 5 obroka u jednakim vremenskim intervalima (3 bazična i 2 užine). Uzimati umerene količine hrane i tečnosti koje neće rastezati želudac. Jesti polako, smireno, žvakati barem 20 puta svaki zalogaj. Održavati dobru higijenu usta i zuba.

Ne počinjati dan stimulansima (čaj, kafa, cigarete) i doručkovati 1 sat posle buđenja. Za užinu uzimati hranu na bazi cerealija i voća ili tost od integralnog ražanog hleba. Ne konzumirati previše vruća ili hladna jela i pića. Žvakaće gume i tvrde bombone povećavaju unos progutanog vazduha tako da ih treba izbegavati. Nakon jela šetnja pomaže varenju. Izbegavati savijanje i ležanje nakon obroka. Od poslednjeg obroka u toku dana do odlaska u krevet potrebno je da prođe najmanje 3sata.

PODIGNUTO UZGLAVLJE

Refluks se mnogo češće javlja kad se leži na ravnom. Potrebno je podići uzglavlje jastucima ili samo uzglavlje kreveta (preporučuje se)za 15 do 20cm.

ALKOHOL I NIKOTIN

Značajno pogoršavaju GERB itreba ih apsolutno izbegavati. Alkohol slabi i opušta DES dok nikotin još i pojačava lučenje želudačne kiseline.

SMANJENJE TRBUŠNOG PRITISKA

Velika količina pritiska na želudac značajno pogoršava refluks. Potrebno je održavati normalnu i značajno smanjiti povećanu telesnu težinu.Uvek olabaviti kaiš i ne nositi usku odeću nakon obroka. Izbegavati nošenje teških predmeta kao i savijanje i naprezanje.

 

MEDIKAMENTNO LEČENJE

U slučajevima kada samo promene životnih navika nisu dovoljne ili kada se radi o težim oblicima GERB-a potrebno je uzimati lekove koji neutrališu ili smanjuju lučenje želudačne kiseline i koji pomažu u radu jednjaka i ojačavanju DES-a. Svi lekovi se uzimaju 15 minuta pre jela. Izbegavati antiinflamatorne lekove (ibuprofen, aspirin) jer oni pogoršavaju simptome GERB-a.

medikamentno-lecenje

 

ANTACIDI

Dejstvo antacida (aluminijum hidroksid i kombinacije aluminijumskih, kalcijumskih i magnezijumskih jedinjenja) se sastoji u privremenom neutralisanju želudačne kiseline. Najčešći lekovi u upotrebi kod nas su: Rupurut®, Kompensan®, Rennie® i Alfogel®. Koriste se 3-4 x dnevno.

LEKOVI KOJI SMANJUJU LUČENJE ŽELUDAČNE KISELINE

Blokatori H2 receptora

Delimično smanjuju lučenje želudačne kiseline i korisni su u izuzetno blagim oblicima GERB-a kada ne postoji oštećenje sluzokože. Najčešći lekovi su: Famotidin, Ranitidin,Galitidin. Koriste se 2-3 x dnevno.

Inhibitori protonske pumpe

Skoro u potpunosti smanjuju lučenje želudačne kiseline i predstavljaju lekove izbora u neutralisanju kiseline GERB-a. Najčešći lekovi su: Omeprazol (Omeprol®), Pantoprazol (ControloC®) i Esomeprazol (Nexium®). Koriste se 1-2 x dnevno,adoziranjezavisi od težine bolesti.

PROKINETICI

Lekovi koji ubrzavaju pražnjenje jednjaka i želuca i pojačavaju pritisak DES-a. Najčešći i najkvalitetniji lekovi su: Domperidon (Motilium®); Metoklopramid (Klometol®, Reglan®). Koriste se 2-3 x dnevno.

 

HIRURŠKO LEČENJE

GERB se ponekad može kontrolisati promenama životnih navika i lekovima. U slučaju da simptomi i dalje postoje, hirurgija predstavlja najsigurniji vid lečenja. Hirurška procedura u cilju definitivnog rešavanja ove bolesti se preporučuje u slučajevima kada bolesnici, koji su redovno koristili lekove više nedelja, i koji pored ili neposredno po prestanku terapije, i dalje imaju tegobe. Takođe se ova intervencija preporučuje mlađim bolesnicima sa izrazitim tegobama, kao i bolesnicima koji više žele da se jednom operišu nego da neizvesno uzimaju lekove u dugom vremenskom periodu. Danas se smatra da je hirurška intervencija apsolutno primarna metoda lečenja kod bolesnika sa težim oblicima GERB-a, odnosno komplikacijama ove bolesti, ili bolesnicima sa velikim hernijama hijatusa jednjaka (većim od 3cm).

Najčešća hirurška procedura (antirefluksna operacija) u cilju rešavanja GERB-a i njenih komplikacija se naziva Nissen-ova operacija.

nissen

Ova procedura se sastoji u vraćanju celog želuca u svoju anatomsku poziciju u trbuhu, sužavanju otvora jednjaka na dijafragmi, i ojačavanju donjeg sfinktera jednjaka (DES-a) obmotavanjem oslobođenog gornjeg dela želuca oko donjeg dela jednjaka. Najčešće se ova operacija izvodi kroz trbuh (otvoreno ili laparoskopski) ali kod jako gojaznih, osoba sa prethodnim mnogobrojnim operacijama u trbuhu kao i kad postoji veće skraćenje ukupne dužine jednjaka, odnosno velikih hiatus hernija, ova procedura se izvodi kroz grudi koš. Sama procedura ima mali rizik od operativnih komplikacija. U određenim slučajevima, u zavisnosti od preoperativne dijagnostike ili intraoperativnog nalaza, moguće je načiniti ineke druge antirefluksne procedure.

OPORAVAK

Nakon same operacije, može se kod manjeg broja bolesnika javiti otok unutar jednjaka, koji daje osećaj otežanog gutanja ili rane sitosti. Ovi procesi u potpunosti spontano prolaze za 6 do 8 nedelja. Kada se započne sa uzimanjem čvrste hrane neophodno je uvek svu hranu dobro sažvakati i maksimalno izbegavati gazirana pića uperiodu od 3 do 4 nedelje.

Nakon uspešno izvršene operacije i adekvatnog oporavka, osoba se može vratiti svojim svakodnevnim životnim obavezama bez bojazni od eventualnih komplikacija. Više od 90% bolesnika nakon uspešno načinjene antirefluksne procedure nema subjektivne tegobe i zadovoljno je uspehom operacije. Svega oko 4% bolesnika postoperativno zahteva dodatnu terapiju. Po dolasku kući, prvih par nedelja, apsolutno treba izbegavati bilo kakav fizički napor ili podizanje težih predmeta.

Neophodno je kontaktirati svog lekara u sledećim slučajevima: ako postoji telesna temepratura veća od 38°C praćena drhtavicom, ako postoji krvarenje iz operativne rane, mučnina i povraćanje, učestao kašalj i otežano gutanje koje ne prestaje nakon par nedelja.

KONTROLNI PREGLEDI

Nakon operacije neophodno je redovno se kontrolisati kod svog lekara i to u prvih godinu dana 4 puta (mesec, tri, šest i godinu dana nakon operacije), a nakon toga jednom godišnje. I pored toga što sam operativni zahvat eliminiše tegobe i dalje je potrebno pridržavati se zdravog režima života i ishrane.

 

ISHRANA

PREPORUČUJE SE

Hleb i žitarice

polubeli hleb, dvopek, kukuruz i ovsena kaša (dobro kuvana), neglazirani pirinač, pšenični griz, kuvane testenine makarone, špageti, rezanci, dobro kuvano mleveno žito, nemasni keksi (plazma i petit beure)

Mleko i mlečni proizvodi

obrano mleko (sa oko 2 % m.masti), kiselo mlečni proizvodi (jogurt, kiselo mleko), mladi posni sirevi, pavlaka do 12 % m. masti u manjoj količini

Meso, riba, jaja i njihovi proizvodi

nemasne vrste riba oslić, pastrmka, tuna, skuša, belance svakodnevno, celo jaje 2-3 puta nedeljno, konjsko meso

Masti i ulja

Biljna ulja (maslinovo, suncokretovo, susamovo ulje kukuruznih klica)

Povrće

šargarepa, krompir, cvekla, sočivo, celer, spanać (u obliku pirea), tikvice, bundeva, grašak, karfiol i zelje

Voće

jabuka, dinja, badem, maline, mandarine, breskva, kajsija, trešnja, kruška, kokos, smokve, grožđe, (u fazi bola mehanički i termički obrađene), sveže ceđeni sokovi bez dodatka šećera

Šećeri i koncentrati

matični mleč, med, suvi kolač, džem i marmelada, smeđ šećer

Pića

negazirane mineralne vode, pića bez kofeina, herbal čaj, zeleni čaj, voćni sokovi sem citrusa, blagi biljni čajevi, sok od svežeg kupusa

Začini

mirođija, peršun, kim, lovorov list

 

NE PREPORUČUJE SE

hleb i žitarice sa visokim procentom masti, raž, ovas i ovsena kaša, vruć hleb i peciva, masna lisnata testa, burek, pogačice, pite, testa pržena udubokoj masnoći, uštipci, mekike, prženice, masne grickalice, integralni grisini i masni krekeri, testenine sa masnoćama i jakim začinima

Mleko i mlečni proizvodi

punomasno mleko, čokoladno mleko, stari, tvrdi, slani, dimljeni i topljeni sirevi, kajmak, punomasna pavlaka, voćni jogurt

Meso, riba, jaja i njihovi proizvodi

masna mesa, svinjsko, ovčije, goveđe, mesne prerađevine paštete, salame, slanina, kobasice, mlečne i supe sa mesom, iznutrice, žilava mesa, masne ribe (som, šaran), dimljena mesa i riba, konzervisana mesa, pohovana, pržena mesa

Masti i ulja

masti životinjskog porekla svinjska, guščija mast, loj, prerađevine čvarci, kavurma, majonez

Povrće

paradajz (kečap) pasulj, bob, špargle, masline, senf, mahune, konzervisano i prženo povrće, luk i paprika

Voće

sok od pomorandže, voće bogato mastima šljiva, orah i lešnici, citrusi (limun, pomorandža, grejpfrut, ananas)

Šećeri i koncentrati

čokolada, keks sa čokoladom, topla čokolada, deserti sa uljem i mašću, kolači sa kvascem i prelivima, beli konzumni šećer, masni, preslatki kolači, sladoled, šlag, mentol bombone

Pića

alkohol, kafa sa i bez kofeina i napici sa kofeinom, industrijski sokovi, gazirana bezalkoholna pića, pića sa ledom, jaki čajevi

Začini

so, biber, senf, crvena paprika, sirće, ljuti začini, ljuti sosevi, nana, bosiljak

centar-za-hirurgiju-jednjak